English|صفحه اصلی  | سایت اصلی دانشگاه |   امروز: يکشنبه ٠٣ مهر ١٤٠١
-->

فرم اطلاعات بیمه ای دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی ارومیه

 دانشجوی عزیز این فرم در راستای ساماندهی بیمه درمانی دانشجویان دانشگاه طراحی گردیده و تکمیل آن توسط دانشجویان ما را در رسیدن به اهداف مورد نظر و برنامه ریزیهای آتی در جهت ارتقاء سطح کمی و کیفی تسهیلات رفاهی دانشجویان یاری خواهد نمود .
نام و نام خانوادگی  :
*
شماره دانشجویی  :
*
رشته تحصیلی  :
*

وضعیت تأهل :

مجرد       متأهل        تعداد فرزند
آیا دفترچه بیمه درمانی دارید ؟
بلی             خیر
آیا تحت پوشش بیمه پدر ، مادر یا همسر هستید ؟ 
بلی             خیر

نوع بیمه ای که تحت پوشش آن هستید :

تأمین اجتماعی             خدمات درمانی             نیروهای مسلح             روستائی             هیچکدام

در صورتیکه شما شخصاً بیمه هستید نوع بیمه خود را ذکر نمائید .

بیمه خویش فرما تأمین اجتماعی             بیمه سلامت ایرانیان             سایر
سایر توضیحات  :
کد تصویری<> :لطفا متن درون تصویر را در جعبه متن زیر آن وارد نمائید 
*