توجه: لطفاً
در هنگام تکمیل
فرم به موارد زیر
توجه فرمایید:
میخواهیم درباره کسالت و ناراحتیهاي پزشکی و اینکه سلامت عمومی شما در طی یک ماه گذشته تا به امروز چگونه بوده است اطلاعاتی بدست آوریم . لطفاً در تمامی سئوالات زیر پاسخی را که فکر می کنید با وضع شما بیشتر مطابقت دارد مشخص کنید . به خاطر داشته باشید که ما می خواهیم درباره ناراحتیهاي اخیر شما اطلاعاتی بدست آوریم، نه مشکلات و ناراحتیهایی که در گذشته داشته اید سعی کنید به تمامی سئوالات پاسخ دهید و جواب خود را در محل مربوط با علامت زدن، مشخص کنید.
پیشاپیش از همکاری شما سپاسگزاریم.
نام
:
*
نام خانوادگی
:
*
کد ملی
:
*
شماره دانشجویی
:
1- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز کاملاً احساس کرده اید که خوب و سالم هستید؟
:
2- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که به داروهاي تقویتی نیاز دارید؟
:
3- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس ضعف و سستی کرده اید؟
:
4- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کردهاید که بیمارهستید؟
:
5- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز سر درد داشته اید؟
:
6- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که سرتان را محکم با چیزي مثل دستمال بسته اند یا اینکه فشاري به سرتان وارد میشود؟
:
7- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که بعضی وقتها بدنتان داغ و یا سرد می شود؟
:
8- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز اتفاق افتاده که بر اثر نگرانی دچار بیخوابی شده باشید؟
:
9- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز شبها وسط خواب بیدار می شوید؟
:
10- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که دائماً تحت فشار هستید؟
:
11 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز عصبانی و بدخلُق شده اید؟
:
12- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز بدون هیچ دلیل قانع کننده اي هراسان و یا وحشت زده شده اید؟
:
13- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز متوجه شده اید که انجام هر کاري خارج از توانائی شما است؟
:
14- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که در تمامی مدت عصبی هستید و دلشوره دارید؟
:
15- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانسته اید خودتان را مشغول و سرگرم نگه دارید؟
:
16- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز براي انجام کارها بیش از گذشته وقت صرف کرده اید؟
:
17- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که کارها را بخوبی انجام می دهید؟
:
18 -آیا از یک ماه گذشته تا به امروز از نحوه انجام کارهایتان احساس رضایت می کنید؟
:
19- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که نقش مفیدي در انجام کارها به عهده دارید؟
:
20- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانائی تصمیم گیري درباره مسائل را داشته اید؟
:
21- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز قادر بوده اید از فعالیتهاي روزمره زندگی لذت ببرید؟
:
22- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز فکر کرده اید که شخص بی ارزشی هستید؟
:
23- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی کاملاً ناامیدکننده است؟
:
24- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی ارزش زنده بودن را ندارد؟
:
25- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به این مساله فکر کرده اید که ممکن است دست به خودکشی بزنید؟
:
26- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که چون اعصابتان خراب است نمی توانید کاري انجام دهید؟
:
27- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به این نتیجه رسیده اید که ایکاش مرده بودید و کلاً از شر زندگی خلاص می شدید؟
:
28- آیا از یک ماه گذشته تا به امروز این فکر به ذهنتان رسیده است که بخواهید به زندگیتان خاتمه دهید؟
:
بازدید سایت : 1921134 | آنلاین : 4 | امروز : 476
